DTI技能在听神经瘤中的使用研究进展

原标题：DTI技能在听神经瘤中的运用 | 研讨发展

磁共振弥散张量纤维束成像技能在听神经瘤中的运用[J].我国现代医学杂志,2018(20):121-123.作者：宋海民，吴至武，胡坤，冯开通，罗德芳，蒋秋华，南昌大学隶属赣州医院神经外科；神外前沿转载自医脉通网站，转载已获授权。

听神经瘤是常见的颅内肿瘤之一，跟着显微外科技能的开展和电生理监测技能的广泛运用，听神经瘤手术逝世率已缺乏0.5%，但术后面瘫严峻影响患者生活品质。一项meta剖析标明大型听神经瘤术后面神经解剖保存率为88.8%，功用优良率仅62.9%。因而 功用保存逐步成为医治的首要方针，在听神经瘤中，正常的面神经因肿瘤的揉捏、推挤后形状及方位发作改动，面神经保存率不高，本研讨拟选用全程监测，即术前面神经磁共振弥散张量成像（diffusion tensor fiber image，DTI）技能，清晰面神经与肿瘤相对方位，在术中电生理监测承认并加以验证，评论该办法对面神经术中定位和功用维护的含义。

1.材料与办法

1.1临床材料

选取2016年1月-2017年2月于南昌大学隶属赣州医院就诊的听神经瘤11例患者。其间，男性4例，女人7例；年纪38～68岁，均匀（44.5±8.4）岁；病程2个月～20年。一切患者均有听力下降，其间听力损失2例，4例术前面瘫显着。术前行头颅MRI平扫及增强扫描，运用DTI技能进行面神经成像检查。选用德国Siemens公司的3.0T磁共振机收集信号，参数为：重复时刻6500ms，恢复时刻95ms，矩阵128×128，成像时可见规模230mm×230mm，层距1mm，层厚1.5mm，层距离0，层数90。部分各向异性分数为0.1，将薄层扫描图画信息进行3D重建， 并将DTI信号叠加于3D模型中，进行面神经追寻，以内耳门或面神经出脑干区为种子点，挑选走行于内耳门和面神经出脑干区之间的纤维束，并扫除跨过中线，衔接脑干与小脑或穿行于脑干内的搅扰信号。肿瘤直径为2.1～5.0 cm，患者手术前后面神经功用评价选用House-Brackmann分级。

1.2手术办法

本研讨患者均选用枕下乙状窦后入路。挑选乳突后直切断，长约6 cm，骨窗巨细约2 cm×3 cm。露出横窦与乙状窦交汇及乙状窦后缘。切开硬脑膜后先开释脑桥小脑池或延髓小脑池内脑脊液，使脑安排充沛陷落。沿小脑半球外侧达小脑脑桥角区，露出肿瘤后，先电生理监测自动电影响（0.1mA）肿瘤背侧，检查肿瘤背侧是不是真的存在面神经，没有面神经则先切开背侧行囊内减压，视详细磨钻磨除内听道后壁，手术进程中亲近调查动态肌电图，口、眼轮匝肌呈现电活动时及时反响给手术医生，留意维护面神经，直至肌电图正常。

无法区分的安排是否为面神经时，需以电影响承认，先以小电流0.1mA开端，并逐步增大至0.5mA，根据面肌肌电图勾画出面神经纤维的走行方向，然后与术前DTI比照，肿瘤切除在蛛网膜界面内，全程行面神经肌电监测，防止面神经损害。

1.3监测办法

运用美国尼高力仪器公司Nicolet Endeavor CRl6通道的监护仪， 监测患者的面神经自在肌电和连续影响器电流诱发肌电。记载电极（针型电极）别离刺入双侧眼轮匝肌和口轮匝肌，正负电极相距约1 cm，以贴膜固定电生理监测体系。手术进程中对疑为神经的安排以恒压单极影响探头影响，影响量由小到大，由远及近准承认位，监测术中继续自发面神经自在肌电图，精确向术者反响各神经信息。肌电图的剖析时刻100ms，灵敏度35μV，滤波20～1500Hz。

1.4麻醉办法

悉数选用静脉加吸入复合麻醉，肌松药物从切开硬膜后就中止用药。

1.5术后评价

①术后第1天复查MRI平扫及增强扫描，了解肿瘤的切除程度。②面神经功用鉴定：对一切患者均进行术前、术后2周和6～12个月复诊时面神经功用鉴定，按House-Brackmann规范评分：Ⅰ级为功用正常；Ⅱ级为轻度功用障碍；Ⅲ级为中度功用障碍；Ⅳ级为重度功用障碍；V级为严峻功用障碍；Ⅵ级为彻底麻木。

2.成果

2.1患者DTI成果

患者听神经瘤面神经可DTI成像技能显现，面神经均坐落肿瘤腹侧（见图1）。7例坐落肿瘤中部1/3，2例坐落肿瘤下部1/3，2例坐落肿瘤上部1/3，术前定位成果与术中所见符合率为100%。

图1 面神经DTI图画。A：横断位；B：冠状位。白色箭头示面神经方位

2.2患者术后状况

患者术后复查MRI平扫及增强扫描示10例肿瘤全切除，1例内听道部分肿瘤剩余（见图2）。 患者面神经均解剖保存（见图3A），保存率为100%。术中面神经动态肌电图监测可提示并定位面神经，自动影响肌电图监测有助于承认可疑安排是否为面神经并证明其完好性（见图3B）。术后随访1～12个月，面神经功用House-Brackmann规范Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例（见图4）。术后MRI复查未见肿瘤复发。

图2 右侧听神经瘤MRI图。A：术前；B：术后-肿瘤全切

图3 术中面神经方位图及电影响肌电图。A：面神经坐落肿瘤中上部1/3（白色箭头）；B：术中面神经电影响肌电图

图4 患者术后1周面部表情、闭眼状况。A：面神经功用I级；B：面神经功用Ⅱ级

3.评论

听神经瘤专家一致主张除彻底坐落内听道内的小肿瘤可考虑调查、随访外，其他肿瘤（除无法耐受手术）主张行手术医治。

跟着手术技能发展，听神经瘤全切及手术逝世已显着好转，但术后面瘫率高导致生活品质下降。

因面神经受肿瘤推揉捏导致方位及形状发作改动，术中难以辨认易致损害。

现在首要的面神经维护是术中面神经电生理监测，但监测进程中有或许现已发作了不可逆性损害。有学者报导手术全程都未能监测到面神经，但术后面神经仍具有必定功用，而术中可记载到杰出的面神经肌电反响，但术后面神经功用却不抱负，故该监测具有必定的滞后性。因而术前能开始判断面神经的方位、面神经与肿瘤的联系对保存面神经具有重要的效果。 DTI技能是新近开展起来的一项MRI技能，能够无创地显现活体神经传导束。

最近国外学者报导了对大型听神经瘤患者进行根据DTI的纤维束追寻技能面神经重建，开始对该技能的可行性和临床运用价值百科进行了评论。WEI等运用DTI定位面神经的一起，在部分具有有用听力患者的瘤体周围发现一些神经束，估测其或许为耳蜗神经。国内学者报导在大型听神经瘤中术前DTI对面神经的显现率约78.3%，术中对囊性听神经瘤面神经显现率低。

本组患者中，术中面神经的方位与术前DTI定位悉数符合，且悉数解剖保存，术后随访面神经功用（Ⅰ、Ⅱ级功用保存率达90.9%，10/11）较既往文献高。考虑本组11例肿瘤，>4.5 cm的巨大型肿瘤只要1例，其他以2～3 cm为主，故术前DTI对面神经显现杰出，术前了解面神经与肿瘤的联系，术中切除肿瘤进程中更有的放矢，挨近面神经时提示术者需反常慎重操作。术中电生理监测已成为听神经瘤手术必备的惯例技能。常用的监测为诱发神经肌电图，在牵拉或揉捏面神经时可诱宣布小的连续的自发性面肌电图，监护仪宣布警报，提示术者。

当面神经与肿瘤包膜在显微镜下难以分辩时，面神经影响肌电图监测是寻觅和承认面神经的唯—手法。肿瘤切除结束，影响肌电图还能够证明面神经结构和功用完好与否。 经过DTI技能完成面神经的印象学成像，术前了解面神经的走形、相对方位及与肿瘤的联系，术中电生理监测技能的联合运用，即全程的面神经监测，可彼此验证，进步面神经解剖及功用保存率。

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