这个冷酷的问题你有考虑过吗

原标题：这个“冷漠”的问题，你有考虑过吗？

“当你的心脏中止跳动，或无法自主呼吸时，你期望医师怎么做？”

在美国，接纳患者住院时，医师都会问这样一个问题：

“在极少数发作的紧迫状况下，假如你的心脏中止，或你无法自主呼吸，你期望咱们做胸外按压和气管插管来进行抢救吗？” (英文叫问询 “code status”)。

刚开端问这个问题时，我十分不适应。患者住院已很软弱，让患者再考虑最坏的状况，好像有些严酷。

其实在医学院时，教师就鼓舞咱们环绕这个问题和家人进行一场评论。这对我来说是个很困难的使命，由于在中国传统里，对逝世这个论题，通常是避而不谈的。 我打听地问了爸爸妈妈，并让他们问问爷爷奶奶的志愿。意料之中，他们以为这样的论题很冷漠、不吉祥，更不能向垂暮的爷爷奶奶提起。

“当你的心脏中止跳动，或无法自主呼吸时，你期望医师怎么做？”

我清楚的记住一个患者，他八十多岁，没有家人，一个人住在公寓里。仅有的紧迫联络人是知道多年的街坊。 他被送来医院时，瘦骨嶙峋，以每分钟40次的频率喘着气（正常呼吸频率为每分钟12-18次），问诊时只能艰难地说几个词。

很快确诊出他得了严峻肺炎。尽管用上最好的抗生素，病况仍是急剧恶化：他开端神志不清。由于身边没有家族又联络不到街坊，依据医院方针，咱们为他紧迫麻醉， 做气管插管，用上了呼吸机。

他的街坊第二天赶到医院，由于患者没有预立医嘱（advanced directive），他成了仅有能够做决议的人。咱们告知他患者垂暮体弱，肺炎严峻，好转的或许性近乎其微，只能靠呼吸机暂时维系生命，延伸不可避免的逝世结局。

咱们问街坊，这是患者想要的吗？他十分纠结，不知道患者会想要怎么样的决议。他不想让患者觉得自己抛弃他了， 但又不想让他遭受痛苦。终究街坊决议撤下呼吸机，让患者没有痛苦地逝世。但在他纠结考虑的那四天里，患者全身插满了管子，靠呼吸机和各种药物，无认识地维持着生命体征。

还记住另一个住院医治的白叟。她是个作家，患有卵巢癌晚期 。她的肿瘤导致小肠梗阻，无法进食，插着鼻胃管排气。进院时，她就清晰表明不要抢救。住院五天，小肠梗阻不见好转，她挑选临终关怀，出院，在家里享用安定医治（hospice）。出院那天，她微笑地告知我，自己仅有愿望是把手头上的一本书写完，然后就能够没有惋惜地走。

作为医师，每天见证着各式各样的离别。在接纳了上万个住院患者，问了上万个患者这样的问题后，我越来越认识到这是个很人性化，并且有必要的问题。

“当你的心脏中止跳动，或无法自主呼吸时，你期望医师怎么做？”

挑选不外乎两种；假如想要做胸外按压和气管插管，那么你是FULL CODE。 假如不想要这些超出惯例规模的抢救，那么你是DNR/DNI （Do Not Resuscitate/Do Not Intubate）。

你或许觉得古怪，医师的职责便是治病救人，哪有不抢救的道理？那是由于你不知道，这些办法自身有很大的副作用。

胸外按压：指经过按压胸部，直接揉捏肋骨下的心脏， 让血液得以循环。有用的胸外按压需求每小时做100-120次，按压深度达5厘米。按压的人假如动作到位，一分钟就会累得气喘吁吁，所以需求多人不断轮换。按压的过程中，胸骨和肋骨的开裂率高达90% 左右（男性：86%，女人：91%）。

气管插管：指无法自主呼吸时，从口或鼻刺进管子到主支气管中，为肺部供给氧气。气管插管的副作用包含口腔和牙齿的损害，长时间插管后还或许导致气管软骨软化，声带损害。有些人或许无法在拔管后自主呼吸，那时就面临着拔管仍是不拔管的问题。

这些企图把人从鬼门关上抢救过来的办法，成功率怎么呢？

很低。

多个研讨显现，成功率在17％－20%。假如年纪大于85，只要6%存活到出院，更不必提日子质量的下降。

依照患者的首要病症来看，癌症、肝硬化、艾滋病、肾衰竭的成功率相对低；单纯的心脏疾病，如急性心梗、心衰竭等则成功率相对高。

有家医院把胸外按压和气管插管的实际操作做成一个短视屏，解说给患者看。患者看完后，挑选FULL CODE的概率大大下降。

即便没有以上的极点办法，许多人在重危病房待过后会有相似于“伤口后心理压力严重综合症 ”（PTSD)的体现：出现做噩梦，怕水（溺水窒息的感觉），焦虑，认知才能下降等症状，医学上称为PICS(Post-critical care syndrome)。

有些人事前考虑过这些问题，在患沉痾时能够沉着地给出答复。更有考虑周全的，立下生前预嘱 （living will）或预立医嘱（advanced directive），用于认识不清无法做决议时。预立医嘱里边能够声明是否做胸外按压，气管插管；更具体的，能够声明在永久无法进食的状况下是否插食管，是否进重危病房，在休克时是否用使血压增高的药（pressors）等。预立医嘱里也能够指定健康署理人，署理患者做决议。

2014年，一则新闻颤动美国。年仅29岁的美国教师布莱尼Ÿ 梅納德得了脑癌，只剩下六个月的生命。梅纳德期望在生命的最终时间有庄严的死去。其时全美只要俄勒冈州有“庄严死法案”(death with dignity act)，能够合法在医师帮忙下有庄严的逝世。 梅纳德为此从加州搬到了俄勒冈州。7个月后，她在家人和朋友的陪同下，在事前选定的那天，平缓地在家中逝世。2016年，美国加州经过了相似的“临终挑选法案”（end of life choice act）。

最好的状况，不是在存亡的关头做决议。特别是在患者现已无法做决议的状况下，把这样严重的职责放在家人身上。

最好的状况，是咱们清楚的知道自己想要一个怎样的离别，并提早和家人沟通好。这听上去有些冷漠，这样的对话也或许会很困难，但却是十分必要的。

咱们每个人，无法挑选自己怎样来到这个国际，但能够，也有权挑选怎样脱离这个国际。

布莱尼 Ÿ梅納德， 29岁。和她的狗，查理。 图片来自CNN

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