杨艳敏冠心病患者抗栓医治新进展（下）

血栓构成是引发冠状动脉粥样硬化及其并发症的首要的要素，抗栓医治已成为冠心病办理的重要柱石。跟着循证医学依据的不断出现，对立栓医治的战略和药物挑选方面给予了更多的依据支撑。本期微讲堂中，我国医学科学院阜外医院杨艳敏教授梳理了冠心病抗栓医治的最新进展。本末节内容将展望抗血小板医治的未来优化之路。

一. 新式P2Y12受体抑制剂年代对DAPT的探究

2017年ESC冠心病双联抗血小板医治（DAPT）攻略对不同确诊、不同医治患者的DAPT计划给出了详细的引荐。攻略引荐运用PRECISE-DAPT和DAPT评分，对患者进行危险/获益评价，并据此确认DAPT阶段，最大程度下降患者出血危险，如下图所示。

图1. 不同患者DAPT计划。

1. GLOBAL LEADERS研讨：翻开PCI术后单药抗血小板医治大门

GLOBAL LEADERS研讨对PCI术后DAPT时长和方法来进行了新的探究，归入近1.6万余例行PCI的ACS或稳定性冠心病患者，随机分为两组，研讨组承受阿司匹林+替格瑞洛医治1个月后改为替格瑞洛单药医治至24个月，对照组选用阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷医治12个月后改为阿司匹林单药医治直至24个月。首要有效性结尾为全因逝世或非致死性Q波心肌梗死的复合结尾（优效性结尾），首要安全性结尾为研讨者陈述的BARC 3级和5级出血。

2年随访时发现，单药抗血小板医治组首要结尾呈下降趋势，尽管未到达优效性。

图2. GLOBAL LEADERS首要研讨成果。

对此，研讨者指出，尽管未能证明单药研讨计划优于规范化医治，但它为替格瑞洛单药医治的安全性和有效性供给了令人定心的依据。

2. TWILIGHT研讨：支撑高危PCI患者术后3个月后替格瑞洛单药医治

依据GLOBAL LEADERS实验规划了TWILIGHT研讨，研讨计划如下图所示。首要复合结尾事情为3~15个月期间临床相关性（BARC 2级、3级或5级）出血，要害非必须结尾事情为3~15个月期间全因逝世、非致死性心梗或卒中的复合事情。

图3. TWILIGHT研讨规划。

研讨发现，替格瑞洛单药组较DAPT组显着下降BARC 2级、3级或5级出血肯定危险达3.1%，下降相对危险达44%。其他预设出血结尾方面，替格瑞洛单药组较DAPT组均显着下降出血危险。

图4. 首要结尾K-M曲线。

要害非必须结尾方面，替格瑞洛单药组事情发生率非劣于DAPT组，到达预设非劣效性。其他有效性结尾方面，替格瑞洛单药组缺血事情发生率均非劣于DAPT组，两组无显着性差异。

图5. 非必须结尾K-M曲线。

因而，关于兼并高危要素的PCI术后患者，替格瑞洛联合阿司匹林医治3个月内没有发生缺血或出血等首要事情，之后单用替格瑞洛能够带来相较于持续DAPT更低的出血危险，且不添加1年内的缺血危险。

二. 从ACS到CCS，抗血小板医治新进展

1. CCS攻略提高延伸DAPT的引荐等级

2019年ESC发布了缓慢冠脉综合征（CCS）办理攻略，着重依据冠心病的临床表现将患者分为ACS和CCS。CCS攻略首要特别着重了疾病全程办理的理念，长时间办理至关重要，若危险要素操控缺乏，仍然会再次发生ACS。值得重视的是，CCS攻略对延伸DAPT的引荐等级有所提高。攻略对CCS和窦性心律患者的抗栓医治做出如下引荐。

2. THEMIS研讨：对兼并糖尿病的冠心病患者，阿司匹林加替格瑞洛长时间医治优势显着

THEMIS研讨归入1.9万余例2型糖尿病伴心血管高危要素的患者，比较替格瑞洛与安慰剂在防备心血管事情方面的差异，研讨规划如下所示。

图6. THEMIS研讨规划。

随访发现，替格瑞洛联合阿司匹林医治显着下降首要心血管不良事情（MACE）危险达10%，但首要出血危险添加，致死性出血危险未添加。

图7. THEMIS首要复合结尾成果。

因而，在这类出血危险低、缺血危险高的患者中，选用阿司匹林联合替格瑞洛长时间DAPT战略是有利的。

THEMIS-PCI是THEMIS研讨中预设的一个亚组剖析，对11154例契合首要当选规范、有PCI 病史的大型患者亚组（占THEMIS总研讨人群的58%）做多元化的剖析，中位随访3.3年。

成果显现，替格瑞洛显着下降PCI 亚组人群的MACE相对危险达15%，显着下降全因逝世/心梗/卒中、全因逝世/心梗/卒中/急性肢体缺血/大截肢术/血管性逝世事情相对危险。安全性方面，替格瑞洛添加PCI 亚组TIMI 首要出血危险，但未添加颅内出血或致死性出血危险。

图8. THEMIS-PCI 亚组心血管逝世、心梗或卒中复合结尾成果。

当效果事情和出血事情作为一个复合结尾时，与无PCI 病史患者比较，替格瑞洛显着改进PCI 亚组患者的净临床获益，相对危险下降15%，交互作用显着。

依据以上成果，关于既往行PCI 兼并糖尿病、能耐受DAPT、高缺血危险、低出血危险的患者，阿司匹林加替格瑞洛长时间医治是一种新的挑选。

专家简介

杨艳敏，教授，博士生导师，我国医学科学院阜外医院心内科主任医生，心内科急重症中心主任，胸痛中心主任，19病区主任，急诊室主任。

·欧洲心脏病学会专家会员（FACC）

·我国生物医学工程学会意律分会全国委员（第八届）

·我国生物医学工程学会意律分会急症作业委员会副主委

·我国生物医学工程学会意律分会女人心律失常作业委员会副主委

·卫计委脑卒中防治专业委员会房颤卒中防治专业委员会副主委

·北京医学会血栓与止血分会副主委

·中华医学会意血管病学分会意血管急重症学组委员

·我国高血压联盟第四届理事会理事

·北京心脏学会常务理事

·我国医促会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委

·我国医药生物技能协会意电学技能分会全国委员

·卫生部海峡两岸医药卫生沟通协会意血管专业委员会委员

·我国老年学学会意脑血管病专业委员会委员

·我国女医生协会意脏与血管专家委员会委员

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修改 田新芳┆美编 高红果┆制版 张小珍