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这种病毒来势汹汹过半的病房被占据严重者致死

放大字体  缩小字体 发布日期:2019-09-20 作者:三甲传真

原标题:这种病毒来势汹汹,过半的病房被占有,严峻者致死!

本年,南边多个医院的儿科都遭到这种病毒的暴虐。笔者地点的医院,高峰期的时分,有挨近一半的肺炎与这种病毒相关,并且不少重症病例,严峻者致死。为了削减院内穿插感染,许多科室腾出专门的病房会集收治该病毒的肺炎患儿,高峰期乃至过半的病房都被占有。那么,终究是何方妖孽呢?咱们从一个重症病例谈起。

那天夜班,接诊了一个重症病例。当得知是从本地闻名大学隶属医院转诊而来的,我知道这个病例应该不简单。

这是一个3岁的男孩子(化名:阿翔),养分不良状,看上去身段衰弱,居然只要10kg。发热、咳嗽现已有超越半个月了,屡次到A医院就诊,病况却仍然逐步加剧。一开始便是中高热,每天发热4~6次,服用退热药,简直药效一过就再次发热。先是在A医院的门诊医治了一周,发热没有一点点缓解,咳嗽也逐步增多。

一开始仅仅考虑急性上呼吸道感染(俗称“伤风”),给予对症支撑医治。在门诊先后用了三种抗生素,两种头孢,一种阿奇霉素,可是效果欠佳。

第8天,发热、咳嗽增多,呼吸也显着增快,并伴有喘息。再次到A医院就诊,医师听诊以为阿翔或许现已演变成肺炎了,查血惯例+CRP(C反响蛋白)大致正常,拍片显现双肺炎症。考虑病况发展快,收入住院医治。

查看提示多种病原体阳性,包含血清EB病毒IgM抗体阳性,支原体IgM抗体阳性,军团菌IgM抗体阳性,腺病毒IgM抗体阳性,乙型流感病毒IgM抗体阳性;咽拭子单纯疱疹病毒病毒、细微病毒、巨细胞病毒仿制阳性。

这下让医师发愁了,到底是哪一种病原体感染,导致疾病在医治下仍逐步发展?仍是存在多种病原体感染呢?或许先后感染不同的病毒或细菌感染?

1.你以为阿翔是哪种感染类型?( )

A.一种病原体感染

B.多种病原体感染

C.不同阶段,先后不同的病原感染

D.先有一种病原体感染,之后兼并其他病原体感染

2.假如考虑一种病原体占主导地位,你以为或许是哪一种?( )

A.腺病毒

B.流感病毒

C.支原体

D.军团菌

E.单疱病毒或巨细胞病毒

A医院的医师显着也存在这种困惑,从处方的药物可见一斑。

入院后,先后运用多种抗病毒和抗生素,其间抗病毒药包含阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦,针对病原检测中的单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒、EB病毒和流感病毒;抗生素方面,除了门诊所运用的两种头孢外和阿奇霉素之外,也晋级为三代头孢,乃至晋级到高档抗生素——替考拉宁(该抗生素一般用于严峻的革兰氏阳性球菌感染,一般在青霉素类和头孢类抗生素医治失利的状况下运用)

支撑医治方面,给予丙种球蛋白,用于按捺和中和炎症因子,进步IgG功用等发挥效果;糖皮质激素抗炎。

3.下列哪种抗病毒药对流感的效果切当?( )

A.阿昔洛韦

B.更昔洛韦

C.奥司他韦

D.缬更昔洛韦

4.下列哪种病毒具有效果切当的抗病毒药?( )

A.巨细胞病毒

B.EB病毒

C.流感病毒

D.单纯疱疹病毒

从用药状况看,A医院先后运用5种抗生素(逐步晋级)和3种抗病毒药,加上丙球和激素,能够说“飞机”和“大炮”都上了,可是却一点点没有阻挠凶狠的疾病,并且还逐步加剧了。就这样医治了10天,阿翔仍有重复发热和咳嗽,喘息越来越凶猛,并且逐步呈现烦躁不安,抵抗各种医治。

查胸部CT示双肺有实变影,其间右肺大片实变影,显着病况加剧了。

图一:转入我院当天胸片:双肺多发斑片影并部分肺实变,可见右肺显着,契合肺炎体现

转诊我院时,患儿烦躁不安,不吸氧的时分,血样饱和度下降到82%;而安静的时分,面罩吸氧下血样饱和度可坚持在92%~97%——这提示患儿对吸氧现已依靠,肺部病变严峻,需求继续吸氧来坚持。

咱们知道,正常人氧饱和度在95%以上,当血氧饱和度在90%~95%时,安静状态下能够没有显着的缺氧症状,仅仅在活动的时分呈现胸闷、气短等不适。

而假如血氧饱和度低于90%,患儿会呈现显着的缺氧症状,而此刻假如不能得到及时的操控,或许呈现血氧饱和度断崖式下降,然后要挟生命。

患儿呼吸短促、鼻翼鼓动、三凹征、喘憋并且有细微口唇发绀,不吸氧时血氧饱和度下降至90%以下,血气氧分压低于60mmHg,显着患儿现已呈现了严峻的呼吸衰竭。因而,医治的第一步要先想办法坚持患儿的血氧饱和度。

阿翔在吸氧下,假如能坚持安静,氧饱和度能够坚持在90%以上,但费事的是他烦躁不安,不愿吸氧,也不愿雾化,不断把面罩从脸上扯掉。

5.重症肺炎呈现烦躁不安需求考虑哪些或许性?( )

A.重症肺炎缺氧、呼吸吃力,简单烦躁

B.需求考虑性情原因,辨别烦躁和娇气固执

C.留意重症肺炎并发颅内感染的或许性

D.重症肺炎时,稀有状况下可诱发中毒性脑病

所以,咱们给予镇静药,企图让患儿安静下来,削减氧气耗费和合作吸氧,以确保身体有满足的供氧;一起,给予雾化扩张支气管,按捺气道炎症和减轻水肿;垫高膀子,头稍后仰,以充沛开放气道;连续吸痰,坚持气道晓畅。经过这样处理,患儿逐步安静地睡着,气促喘息稍好转,血氧饱和度也能坚持在92%以上。

接下来,面对的一个严峻的问题:

  • 患儿终究是什么类型的感染?
  • 是一种病原体感染仍是多种病原体感染?
  • 是不同阶段、先后不同的病原感染,仍是先有一种病原体感染,之后兼并其他病原体感染?

首要,患儿终究是什么类型的感染?

整个病程中,患儿屡次在门诊和住院查血白细胞都不高,CRP轻度升高。并且,患儿军团菌IgM抗体阳性,A医院以为不能扫除细菌感染的或许,因而先后运用了5种抗生素,并且一种比一种更高档。

6.关于C反响蛋白的说法中,正确的是( )

A.CRP升高一般就意味着细菌感染,需求运用抗生素

B.C反响蛋白是一种急性时相蛋白,能够见于机体各种应激反响,如手术、伤口等

C.CRP能够作为独立目标,来辨别细菌感染仍是病毒感染

D.假如CRP和白细胞都升高,必定是细菌感染

一向以来有个误解,即以为CRP升高便是细菌感染。CRP是一种急性时相蛋白,常见于机体急性炎症。实际上,当机体受到感染或安排损害时,身体应激下肝细胞组成的具有协助辨认和铲除病原的蛋白质。

CRP=细菌感染?NO!实际上病毒感染、心肌损害、手术伤口、肿瘤和免疫性疾病时,CRP都能够有必定程度上升高,如川崎病(免疫紊乱性疾病)CRP能够高达上百。

那么,为什么许多医师会以为CRP是细菌感染的目标呢?

有研讨标明,CRP对细菌感染的敏感性为93.7%,特异性为13.2%。也便是说,CRP关于细菌感染而言敏感性高、特异性差。换句话说,细菌感染时CRP常显着升高,但CRP升高并不能说便是细菌感染。而许多人搞混了敏感性和特异性概念的差异。严厉来说,CRP并不彻底是感染的调查目标,现在并没有一个牢靠的参阅阈值用以界定细菌感染仍是病毒感染。

那么,应该如何来区别细菌感染仍是病毒感染呢?

笔者以为,需求归纳剖析,而不能单纯凭一个目标就断定是哪种感染。至少包含以下4个方面:

(1)白细胞总数:一般来说,细菌感染白细胞总数升高,病毒感染白细胞总数下降(不愿定)

这是由于细菌侵入机体后,其趋化因子和补体活化产品效果下,使得吞噬细胞入血并向感染部位移行,以起到抗菌效果,使得白细胞总体上升高,并且常以中性粒细胞升高为主。而病毒恰好相反,由于在细胞内仿制,引起白细胞逝世,因而导致白细胞总数下降。当然也不愿定,如严峻细菌感染时,骨髓按捺,白细胞也或许会下降。

(2)降钙素原和CRP:PCT对细菌检测的敏感性为92.7%,特异度为63.2%;CRP对细菌感染的敏感性为93.7%,特异性为13.2%。

由此可见,细菌感染时,CRP和PCT或许都会升高,PCT关于细菌感染的猜测价值百科高于CRP。

(3)对医治的反响:细菌感染,一般来说在正确运用抗生素后会有好转,而病毒感染则无效,乃至在乱用抗生素后诱发菌群失调和二重感染。

(4)临床特色:不同的感染部位常常意味着不同的病原体。

如皮肤化脓性感染常见于金黄色葡萄球菌感染,而手足口病为病毒感染,而肺炎和脑炎能够是细菌性也能够是病毒性。其间,脑炎能够经过脑脊液惯例、生化、病原辨别细菌感染仍是病毒感染。而肺炎,假如有脓痰、脓胸或肺脓肿等,常意味着细菌感染。

总归,判别是细菌感染仍是病毒感染,不能仅凭其间一项,而应该归纳剖析来判别。以本事例来说,患儿屡次查血惯例白细胞总数一向不高,CRP仅仅稍高,咳痰以白痰为主,并且给予抗生素医治临床并没有好转,WBC、CRP和PCT也没有呈现上升的趋势,这些都指向或许是病毒感染,而不是细菌感染。

7.下列关于医学的局限性说法中正确的是( )

A.医学是关于疾病和医治来说,总是切当的、无可辩驳的

B.医学总是能精确地确诊某个疾病,而选用一致的、无差别的医治办法

C.医学是一门循证医学,概率的科学,许多时分并不能给出很切当的答案

D.医师在医治某个病例时,常常需求边医治、边评价、边调整,有时分乃至到彻底恢复了,一些临床问题也仍有存疑

事实上,A医院之所以运用抗生素,也绝非没有根据:

(1)尽管患儿白细胞不高,但中性粒细胞比值一向偏高,乃至高达80%,许多人会以此判别为细菌感染。这种观念源于没有了解细菌感染引起白细胞升高的机制,其实在白细胞总数不高,乃至偏低的时分,去判别白细胞的分类的含义是值得商讨的。

(2)军团菌IgM抗体阳性;

(3)严峻病毒感染时能够混合其他病毒、细菌和支原体等感染;

(4)患儿检出多种病原体阳性,不在外免疫缺点或许,而免疫缺点多重感染经常兼并细菌感染;

(5)医治中,患儿病况仍呈发展趋势,医师忧虑兼并细菌感染。

综上所述,笔者倾向于以为,患儿首要为病毒感染,病程长、病况重,有兼并细菌感染的危险,引荐仅仅预防性运用抗生素,而无需运用高档抗生素或许联合运用多种抗生素。

第二个重要的问题,患儿是哪一种病毒感染?

患儿起病之初,便以高热为主,伴有咳嗽逐步加剧,并呈现气促、喘息,伴全身中毒症状;前期缺少肺部体征,体现相似伤风,随后逐步呈现湿罗音和喘鸣音,伴鼻翼鼓动,三凹征显着,心率增快,烦躁不安,易激惹;血腺病毒IgM阳性;前期印象学正常,随后体现为散在炎症,逐步发展为肺部实变影。

能够说,无论是起病特色、症状和体征,仍是印象学和病原学都彻底契合腺病毒肺炎的确诊。随后,我院的咽拭子、肺泡灌洗液的PCR查看都证实为腺病毒肺炎。

8.下列关于腺病毒的说法中正确的是( )

A.腺病毒至少有90个基因型,分为A-G共7个亚属

B.腺病毒为呼吸道感染的常见病毒,能够导致眼结膜炎、喉炎、支气管炎、肺炎

C.腺病毒也能够导致膀胱炎、胃肠炎和脑炎

D.重症肺炎以3型及7型多见,HAdV-7B型是2019年我国南边发病区域首要盛行株

9.关于腺病毒的盛行病学说法中正确的是( )

A.人腺病毒感染埋伏期一般为2~21天,均匀3~8天

B.埋伏期末至发病急性期传染性最强

C.无症状的隐性感染者也或许是传染源

D.传达途径包含飞沫、触摸和粪口传达

E.腺病毒好发于6个月~5岁,尤其是2岁以下儿童

腺病毒肺炎能够混合感染其他病原体,加剧病况,添加逝世危险,更简单导致后遗症。可是,值得一提的是《儿童腺病毒肺炎医治规范(2019年版)》特别指出,“腺病毒肺炎呈现混合感染,多见于发病7天今后,因而发病初期罕见,即便有白细胞和CRP轻度升高,也不引荐在肺炎初期即运用高档广谱抗生素,这不仅对原发病医治无益,且简单继发后期混合感染,尤其是耐药细菌和侵袭性真菌感染,加剧医治难度并影响预后。”

那么,问题来了,检出多种病毒阳性是兼并感染吗?需求一起医治吗?

患儿的血液和咽拭子,检出6种病毒,真的是存在这6种病毒一起感染吗?

  • 首要,EB病毒和巨细胞病毒的人群感染率很高,乃至能够终身感染,大都不致病,检出这2种病毒并不古怪,何况现有研讨对这2种病毒的现症感染的确诊极为严厉;
  • 其次,严峻腺病毒肺炎时,常会有机体免疫紊乱,此刻抗体检测或许会呈现假阳性;
  • 再次,在既往健康、无免疫缺点或不全(如早产儿)的患者中,确诊混合型感染的时侯应该稳重;
  • 最终,假如断定为先后感染或其间一种兼并感染,需求有充沛的依据。

本事例中,阿翔尽管养分欠好,可是素常身体健康,患病不多,提示先天性免疫缺点的或许性不高。本次感染,检出8种病原体,除了腺病毒外,其他病原体感染的或许性值得讨论。

假如无法判别是否存在多种病毒感染的状况下,能否经验性抗病毒医治呢?

有些人或许会抱着“宁可错杀,也不放过”的心思。事实上,现在的抗病毒药物中,广泛运用的利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对立病毒的效果均不切当。现在,除了乙肝病毒、肝炎病毒的抗病毒效果切当之外,其他大都病毒感染的抗病毒医治的效果均不切当。

关于巨细胞病毒和EB病毒现症感染,确诊规范严苛,抗病毒指征严厉,常常需求有许多依据来证明才会运用抗病毒药(多用于婴幼儿和有免疫缺点/按捺者,或器官移植,或多器官感染依据,或噬血细胞归纳征等)

而腺病毒、单纯疱疹病毒和细微病毒的抗病毒医治均效果不切当。因而,本事例中,患儿抗病毒医治或许不会获益,反而或许加剧肝肾担负和免疫紊乱的危险。

10.下列归于腺病毒肺炎的并发症的是( )

A.呼吸衰竭

B.急性呼吸困顿归纳征

C.中毒性脑病或脑炎

D.脓毒症

E.噬血细胞性淋巴安排细胞增多症

剖析了对症医治和对因医治,还有很重要的一方面,便是兼并症/并发症的医治。其间,阿翔来诊时烦躁不安、激惹,引起了医师的注重。在给予吸氧和雾化时,阿翔很抵抗(用手扯开、哭闹),而不吸氧和其他医治时,他能安静躺着(但血氧饱和度不稳定)

那么,终究是被宠坏而固执娇气,仍是身体不适而烦躁不安呢?

患儿爸爸妈妈都是土生土长的广州人(这种状况一般意味着土豪),而孩子一般是非常得宠的,简单由于娇气、固执而不愿合作医治。而假如不考虑性情原因,有时分简单让医师误判为激惹、烦躁不安,需求细心辨别。

可是,阿翔的妈妈告诉我,阿翔是双胞胎之一,他们还有一个姐姐。阿翔的妈妈还说,她这几年生了这三个孩子,都是在家带娃,逐步变成家庭主妇,家庭重担天然落在了阿翔父亲身上。阿翔父亲有一次烫坏,导致脸、颈部和上肢多处疤痕,没有了正式作业,平常也只能靠打点零工(电工)补助家用。而一家人的日子(包含2个白叟,一家7口),悉数依靠于其间一套拆迁房的租借,日子不行谓不窘迫。

阿翔一家其实过得比较清贫,阿翔母亲说孩子从小也相对明理。因而,咱们能够开始判别,阿翔这次不愿合作医治,并不是由于娇气、固执,而更是或许身体有不适。这种判别在后来得到验证,肺炎好转后,患儿神经系统症状消失,是个灵巧的娃儿。

有神经系统劳累时,常常提示重症肺炎,特别是腺病毒B组7型引起的肺炎。偶有报导,脑膜炎和脑炎与腺病毒感染相关;严峻病例,能够并发中毒性脑病。中毒性脑病,常体现为一般状况差、精力萎靡,或嗜睡、易激惹,有时烦躁与萎靡相替换,重症呈现惊厥及昏倒。本病是重症肺炎的严峻并发症,发展极快,可在短时间内导致颅内压升高、心跳呼吸暂停,需求警觉和及时辨认。

患儿有嗜睡、易激惹,有时烦躁与萎靡替换;体格查看没有脑膜影响征,生理反射存在,病理反射阴性。鉴于杰出的神经系统症状,咱们给患儿做了腰椎穿刺术和头颅MR,开始扫除了颅内感染和脑病。

图二:患儿出院前复查的胸部CT示:双肺肺炎较前好转,现双肺透亮度不均,考虑并小气道病变;右肺上、下叶支气管及左肺下叶前基底段支气管稍扩张。

阿翔还一度病况加剧,转至重症监护室(ICU)及行支气管镜查看及肺泡灌洗术,在对症支撑医治后病况逐步好转出院。留下了闭塞性支气管炎的后遗症,需求长时间的恢复和随访。

跋文:医学是一门概率科学,具有不确定性。生与死,只要概率,没有定数。相同的办法、相同的药物,有人化险为夷,有人却坠入山崖,这便是生命的复杂性和医学的危险性。此处,咱们不是为了批判某种做法,而是想说其实许多时分医师也很难选择。动态调查、动态评价是灵丹妙药,医治—评价—再医治—再评价,有时分才是最好的良方。或许,医师是一个最不应该犯错的工作,但又是一个不或许不犯错的工作。(作者:儿科蜡笔小新;供稿:医学界儿科频道;ID:yxj-erke

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