这种病毒来势汹汹过半的病房被占据严重者致死

原标题：这种病毒来势汹汹，过半的病房被占有，严峻者致死！

本年，南边多个医院的儿科都遭到这种病毒的暴虐。笔者地点的医院，高峰期的时分，有挨近一半的肺炎与这种病毒相关，并且不少重症病例，严峻者致死。为了削减院内穿插感染，许多科室腾出专门的病房会集收治该病毒的肺炎患儿，高峰期乃至过半的病房都被占有。那么，终究是何方妖孽呢？咱们从一个重症病例谈起。

那天夜班，接诊了一个重症病例。当得知是从本地闻名大学隶属医院转诊而来的，我知道这个病例应该不简单。

这是一个3岁的男孩子（化名：阿翔），养分不良状，看上去身段衰弱，居然只要10kg。发热、咳嗽现已有超越半个月了，屡次到A医院就诊，病况却仍然逐步加剧。一开始便是中高热，每天发热4~6次，服用退热药，简直药效一过就再次发热。先是在A医院的门诊医治了一周，发热没有一点点缓解，咳嗽也逐步增多。

一开始仅仅考虑急性上呼吸道感染（俗称“伤风”），给予对症支撑医治。在门诊先后用了三种抗生素，两种头孢，一种阿奇霉素，可是效果欠佳。

第8天，发热、咳嗽增多，呼吸也显着增快，并伴有喘息。再次到A医院就诊，医师听诊以为阿翔或许现已演变成肺炎了，查血惯例+CRP（C反响蛋白）大致正常，拍片显现双肺炎症。考虑病况发展快，收入住院医治。

查看提示多种病原体阳性，包含血清EB病毒IgM抗体阳性，支原体IgM抗体阳性，军团菌IgM抗体阳性，腺病毒IgM抗体阳性，乙型流感病毒IgM抗体阳性；咽拭子单纯疱疹病毒病毒、细微病毒、巨细胞病毒仿制阳性。

这下让医师发愁了，到底是哪一种病原体感染，导致疾病在医治下仍逐步发展？仍是存在多种病原体感染呢？或许先后感染不同的病毒或细菌感染？

1.你以为阿翔是哪种感染类型？（ ）

A.一种病原体感染

B.多种病原体感染

C.不同阶段，先后不同的病原感染

D.先有一种病原体感染，之后兼并其他病原体感染

2.假如考虑一种病原体占主导地位，你以为或许是哪一种？（ ）

A.腺病毒

B.流感病毒

C.支原体

D.军团菌

E.单疱病毒或巨细胞病毒

A医院的医师显着也存在这种困惑，从处方的药物可见一斑。

入院后，先后运用多种抗病毒和抗生素，其间抗病毒药包含阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦，针对病原检测中的单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒、EB病毒和流感病毒；抗生素方面，除了门诊所运用的两种头孢外和阿奇霉素之外，也晋级为三代头孢，乃至晋级到高档抗生素——替考拉宁（该抗生素一般用于严峻的革兰氏阳性球菌感染，一般在青霉素类和头孢类抗生素医治失利的状况下运用）。

支撑医治方面，给予丙种球蛋白，用于按捺和中和炎症因子，进步IgG功用等发挥效果；糖皮质激素抗炎。

3.下列哪种抗病毒药对流感的效果切当？（ ）

A.阿昔洛韦

B.更昔洛韦

C.奥司他韦

D.缬更昔洛韦

4.下列哪种病毒具有效果切当的抗病毒药？（ ）

A.巨细胞病毒

B.EB病毒

C.流感病毒

D.单纯疱疹病毒

从用药状况看，A医院先后运用5种抗生素（逐步晋级）和3种抗病毒药，加上丙球和激素，能够说“飞机”和“大炮”都上了，可是却一点点没有阻挠凶狠的疾病，并且还逐步加剧了。就这样医治了10天，阿翔仍有重复发热和咳嗽，喘息越来越凶猛，并且逐步呈现烦躁不安，抵抗各种医治。

查胸部CT示双肺有实变影，其间右肺大片实变影，显着病况加剧了。

图一：转入我院当天胸片：双肺多发斑片影并部分肺实变，可见右肺显着，契合肺炎体现

转诊我院时，患儿烦躁不安，不吸氧的时分，血样饱和度下降到82%；而安静的时分，面罩吸氧下血样饱和度可坚持在92%~97%——这提示患儿对吸氧现已依靠，肺部病变严峻，需求继续吸氧来坚持。

咱们知道，正常人氧饱和度在95%以上，当血氧饱和度在90%~95%时，安静状态下能够没有显着的缺氧症状，仅仅在活动的时分呈现胸闷、气短等不适。

而假如血氧饱和度低于90%，患儿会呈现显着的缺氧症状，而此刻假如不能得到及时的操控，或许呈现血氧饱和度断崖式下降，然后要挟生命。

患儿呼吸短促、鼻翼鼓动、三凹征、喘憋并且有细微口唇发绀，不吸氧时血氧饱和度下降至90%以下，血气氧分压低于60mmHg，显着患儿现已呈现了严峻的呼吸衰竭。因而，医治的第一步要先想办法坚持患儿的血氧饱和度。

阿翔在吸氧下，假如能坚持安静，氧饱和度能够坚持在90%以上，但费事的是他烦躁不安，不愿吸氧，也不愿雾化，不断把面罩从脸上扯掉。

5.重症肺炎呈现烦躁不安需求考虑哪些或许性？（ ）

A.重症肺炎缺氧、呼吸吃力，简单烦躁

B.需求考虑性情原因，辨别烦躁和娇气固执

C.留意重症肺炎并发颅内感染的或许性

D.重症肺炎时，稀有状况下可诱发中毒性脑病

所以，咱们给予镇静药，企图让患儿安静下来，削减氧气耗费和合作吸氧，以确保身体有满足的供氧；一起，给予雾化扩张支气管，按捺气道炎症和减轻水肿；垫高膀子，头稍后仰，以充沛开放气道；连续吸痰，坚持气道晓畅。经过这样处理，患儿逐步安静地睡着，气促喘息稍好转，血氧饱和度也能坚持在92%以上。

接下来，面对的一个严峻的问题：

• 患儿终究是什么类型的感染？
• 是一种病原体感染仍是多种病原体感染？
• 是不同阶段、先后不同的病原感染，仍是先有一种病原体感染，之后兼并其他病原体感染？

首要，患儿终究是什么类型的感染？

整个病程中，患儿屡次在门诊和住院查血白细胞都不高，CRP轻度升高。并且，患儿军团菌IgM抗体阳性，A医院以为不能扫除细菌感染的或许，因而先后运用了5种抗生素，并且一种比一种更高档。

6.关于C反响蛋白的说法中，正确的是（ ）

A.CRP升高一般就意味着细菌感染，需求运用抗生素

B.C反响蛋白是一种急性时相蛋白，能够见于机体各种应激反响，如手术、伤口等

C.CRP能够作为独立目标，来辨别细菌感染仍是病毒感染

D.假如CRP和白细胞都升高，必定是细菌感染

一向以来有个误解，即以为CRP升高便是细菌感染。CRP是一种急性时相蛋白，常见于机体急性炎症。实际上，当机体受到感染或安排损害时，身体应激下肝细胞组成的具有协助辨认和铲除病原的蛋白质。

CRP=细菌感染？NO！实际上病毒感染、心肌损害、手术伤口、肿瘤和免疫性疾病时，CRP都能够有必定程度上升高，如川崎病（免疫紊乱性疾病）CRP能够高达上百。

那么，为什么许多医师会以为CRP是细菌感染的目标呢？

有研讨标明，CRP对细菌感染的敏感性为93.7%，特异性为13.2%。也便是说，CRP关于细菌感染而言敏感性高、特异性差。换句话说，细菌感染时CRP常显着升高，但CRP升高并不能说便是细菌感染。而许多人搞混了敏感性和特异性概念的差异。严厉来说，CRP并不彻底是感染的调查目标，现在并没有一个牢靠的参阅阈值用以界定细菌感染仍是病毒感染。

那么，应该如何来区别细菌感染仍是病毒感染呢？

笔者以为，需求归纳剖析，而不能单纯凭一个目标就断定是哪种感染。至少包含以下4个方面：

（1）白细胞总数：一般来说，细菌感染白细胞总数升高，病毒感染白细胞总数下降（不愿定）。

这是由于细菌侵入机体后，其趋化因子和补体活化产品效果下，使得吞噬细胞入血并向感染部位移行，以起到抗菌效果，使得白细胞总体上升高，并且常以中性粒细胞升高为主。而病毒恰好相反，由于在细胞内仿制，引起白细胞逝世，因而导致白细胞总数下降。当然也不愿定，如严峻细菌感染时，骨髓按捺，白细胞也或许会下降。

（2）降钙素原和CRP：PCT对细菌检测的敏感性为92.7%，特异度为63.2%；CRP对细菌感染的敏感性为93.7%，特异性为13.2%。

由此可见，细菌感染时，CRP和PCT或许都会升高，PCT关于细菌感染的猜测价值百科高于CRP。

（3）对医治的反响：细菌感染，一般来说在正确运用抗生素后会有好转，而病毒感染则无效，乃至在乱用抗生素后诱发菌群失调和二重感染。

（4）临床特色：不同的感染部位常常意味着不同的病原体。

如皮肤化脓性感染常见于金黄色葡萄球菌感染，而手足口病为病毒感染，而肺炎和脑炎能够是细菌性也能够是病毒性。其间，脑炎能够经过脑脊液惯例、生化、病原辨别细菌感染仍是病毒感染。而肺炎，假如有脓痰、脓胸或肺脓肿等，常意味着细菌感染。

总归，判别是细菌感染仍是病毒感染，不能仅凭其间一项，而应该归纳剖析来判别。以本事例来说，患儿屡次查血惯例白细胞总数一向不高，CRP仅仅稍高，咳痰以白痰为主，并且给予抗生素医治临床并没有好转，WBC、CRP和PCT也没有呈现上升的趋势，这些都指向或许是病毒感染，而不是细菌感染。

7.下列关于医学的局限性说法中正确的是（ ）

A.医学是关于疾病和医治来说，总是切当的、无可辩驳的

B.医学总是能精确地确诊某个疾病，而选用一致的、无差别的医治办法

C.医学是一门循证医学，概率的科学，许多时分并不能给出很切当的答案

D.医师在医治某个病例时，常常需求边医治、边评价、边调整，有时分乃至到彻底恢复了，一些临床问题也仍有存疑

事实上，A医院之所以运用抗生素，也绝非没有根据：

（1）尽管患儿白细胞不高，但中性粒细胞比值一向偏高，乃至高达80%，许多人会以此判别为细菌感染。这种观念源于没有了解细菌感染引起白细胞升高的机制，其实在白细胞总数不高，乃至偏低的时分，去判别白细胞的分类的含义是值得商讨的。

（2）军团菌IgM抗体阳性；

（3）严峻病毒感染时能够混合其他病毒、细菌和支原体等感染；

（4）患儿检出多种病原体阳性，不在外免疫缺点或许，而免疫缺点多重感染经常兼并细菌感染；

（5）医治中，患儿病况仍呈发展趋势，医师忧虑兼并细菌感染。

综上所述，笔者倾向于以为，患儿首要为病毒感染，病程长、病况重，有兼并细菌感染的危险，引荐仅仅预防性运用抗生素，而无需运用高档抗生素或许联合运用多种抗生素。

第二个重要的问题，患儿是哪一种病毒感染？

患儿起病之初，便以高热为主，伴有咳嗽逐步加剧，并呈现气促、喘息，伴全身中毒症状；前期缺少肺部体征，体现相似伤风，随后逐步呈现湿罗音和喘鸣音，伴鼻翼鼓动，三凹征显着，心率增快，烦躁不安，易激惹；血腺病毒IgM阳性；前期印象学正常，随后体现为散在炎症，逐步发展为肺部实变影。

能够说，无论是起病特色、症状和体征，仍是印象学和病原学都彻底契合腺病毒肺炎的确诊。随后，我院的咽拭子、肺泡灌洗液的PCR查看都证实为腺病毒肺炎。

8.下列关于腺病毒的说法中正确的是（ ）

A.腺病毒至少有90个基因型，分为A-G共7个亚属

B.腺病毒为呼吸道感染的常见病毒，能够导致眼结膜炎、喉炎、支气管炎、肺炎

C.腺病毒也能够导致膀胱炎、胃肠炎和脑炎

D.重症肺炎以3型及7型多见，HAdV-7B型是2019年我国南边发病区域首要盛行株

9.关于腺病毒的盛行病学说法中正确的是（ ）

A.人腺病毒感染埋伏期一般为2~21天，均匀3~8天

B.埋伏期末至发病急性期传染性最强

C.无症状的隐性感染者也或许是传染源

D.传达途径包含飞沫、触摸和粪口传达

E.腺病毒好发于6个月~5岁，尤其是2岁以下儿童

腺病毒肺炎能够混合感染其他病原体，加剧病况，添加逝世危险，更简单导致后遗症。可是，值得一提的是《儿童腺病毒肺炎医治规范（2019年版）》特别指出，“腺病毒肺炎呈现混合感染，多见于发病7天今后，因而发病初期罕见，即便有白细胞和CRP轻度升高，也不引荐在肺炎初期即运用高档广谱抗生素，这不仅对原发病医治无益，且简单继发后期混合感染，尤其是耐药细菌和侵袭性真菌感染，加剧医治难度并影响预后。”

那么，问题来了，检出多种病毒阳性是兼并感染吗？需求一起医治吗？

患儿的血液和咽拭子，检出6种病毒，真的是存在这6种病毒一起感染吗？

• 首要，EB病毒和巨细胞病毒的人群感染率很高，乃至能够终身感染，大都不致病，检出这2种病毒并不古怪，何况现有研讨对这2种病毒的现症感染的确诊极为严厉；
• 其次，严峻腺病毒肺炎时，常会有机体免疫紊乱，此刻抗体检测或许会呈现假阳性；
• 再次，在既往健康、无免疫缺点或不全（如早产儿）的患者中，确诊混合型感染的时侯应该稳重；
• 最终，假如断定为先后感染或其间一种兼并感染，需求有充沛的依据。

本事例中，阿翔尽管养分欠好，可是素常身体健康，患病不多，提示先天性免疫缺点的或许性不高。本次感染，检出8种病原体，除了腺病毒外，其他病原体感染的或许性值得讨论。

假如无法判别是否存在多种病毒感染的状况下，能否经验性抗病毒医治呢？

有些人或许会抱着“宁可错杀，也不放过”的心思。事实上，现在的抗病毒药物中，广泛运用的利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对立病毒的效果均不切当。现在，除了乙肝病毒、肝炎病毒的抗病毒效果切当之外，其他大都病毒感染的抗病毒医治的效果均不切当。

关于巨细胞病毒和EB病毒现症感染，确诊规范严苛，抗病毒指征严厉，常常需求有许多依据来证明才会运用抗病毒药（多用于婴幼儿和有免疫缺点/按捺者，或器官移植，或多器官感染依据，或噬血细胞归纳征等）。

而腺病毒、单纯疱疹病毒和细微病毒的抗病毒医治均效果不切当。因而，本事例中，患儿抗病毒医治或许不会获益，反而或许加剧肝肾担负和免疫紊乱的危险。

10.下列归于腺病毒肺炎的并发症的是（ ）

A.呼吸衰竭

B.急性呼吸困顿归纳征

C.中毒性脑病或脑炎

D.脓毒症

E.噬血细胞性淋巴安排细胞增多症

剖析了对症医治和对因医治，还有很重要的一方面，便是兼并症/并发症的医治。其间，阿翔来诊时烦躁不安、激惹，引起了医师的注重。在给予吸氧和雾化时，阿翔很抵抗（用手扯开、哭闹），而不吸氧和其他医治时，他能安静躺着（但血氧饱和度不稳定）。

那么，终究是被宠坏而固执娇气，仍是身体不适而烦躁不安呢？

患儿爸爸妈妈都是土生土长的广州人（这种状况一般意味着土豪），而孩子一般是非常得宠的，简单由于娇气、固执而不愿合作医治。而假如不考虑性情原因，有时分简单让医师误判为激惹、烦躁不安，需求细心辨别。

可是，阿翔的妈妈告诉我，阿翔是双胞胎之一，他们还有一个姐姐。阿翔的妈妈还说，她这几年生了这三个孩子，都是在家带娃，逐步变成家庭主妇，家庭重担天然落在了阿翔父亲身上。阿翔父亲有一次烫坏，导致脸、颈部和上肢多处疤痕，没有了正式作业，平常也只能靠打点零工（电工）补助家用。而一家人的日子（包含2个白叟，一家7口），悉数依靠于其间一套拆迁房的租借，日子不行谓不窘迫。

阿翔一家其实过得比较清贫，阿翔母亲说孩子从小也相对明理。因而，咱们能够开始判别，阿翔这次不愿合作医治，并不是由于娇气、固执，而更是或许身体有不适。这种判别在后来得到验证，肺炎好转后，患儿神经系统症状消失，是个灵巧的娃儿。

有神经系统劳累时，常常提示重症肺炎，特别是腺病毒B组7型引起的肺炎。偶有报导，脑膜炎和脑炎与腺病毒感染相关；严峻病例，能够并发中毒性脑病。中毒性脑病，常体现为一般状况差、精力萎靡，或嗜睡、易激惹，有时烦躁与萎靡相替换，重症呈现惊厥及昏倒。本病是重症肺炎的严峻并发症，发展极快，可在短时间内导致颅内压升高、心跳呼吸暂停，需求警觉和及时辨认。

患儿有嗜睡、易激惹，有时烦躁与萎靡替换；体格查看没有脑膜影响征，生理反射存在，病理反射阴性。鉴于杰出的神经系统症状，咱们给患儿做了腰椎穿刺术和头颅MR，开始扫除了颅内感染和脑病。

图二：患儿出院前复查的胸部CT示：双肺肺炎较前好转，现双肺透亮度不均，考虑并小气道病变；右肺上、下叶支气管及左肺下叶前基底段支气管稍扩张。

阿翔还一度病况加剧，转至重症监护室（ICU）及行支气管镜查看及肺泡灌洗术，在对症支撑医治后病况逐步好转出院。留下了闭塞性支气管炎的后遗症，需求长时间的恢复和随访。

跋文：医学是一门概率科学，具有不确定性。生与死，只要概率，没有定数。相同的办法、相同的药物，有人化险为夷，有人却坠入山崖，这便是生命的复杂性和医学的危险性。此处，咱们不是为了批判某种做法，而是想说其实许多时分医师也很难选择。动态调查、动态评价是灵丹妙药，医治—评价—再医治—再评价，有时分才是最好的良方。或许，医师是一个最不应该犯错的工作，但又是一个不或许不犯错的工作。（作者：儿科蜡笔小新；供稿：医学界儿科频道；ID：yxj-erke）

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